E N s'appuyant sur les dernières grandes études cliniques, il est admis que le traitement des thromboses veineuses profondes passe par la prescription d'une hérapinothérapie durant cinq jours, suivie de la mise en place d'un traitement anticoagulant par vie orale à moyen terme. Généralement, ce type de traitement est mis en place au cours d'une hospitalisation de courte durée pendant laquelle de l'héparine non fractionnée est utilisée par voie intraveineuse en adaptant les doses aux résultats d'examens biologiques pratiqués de façon régulière.
Depuis quelques années, avec l'avènement des héparines de bas poids moléculaires, on dispose d'un traitement efficace, bien toléré et qui ne nécessite pas de suivi biologique systématique. Mais, jusqu'à présent, aucune étude n'a permis de valider la mise en place d'un tel traitement suivi d'un retour à domicile immédiat du patient après admission aux urgences.
Une équipe de médecins internistes de l'hôpital de Dresde (Allemagne) a suivi 117 patients consécutifs (48 hommes et 69 femmes) qui se sont présentés dans un service d'urgence en raison d'une thrombose veineuse profonde cliniquement et échographiquement prouvée. Sur l'ensemble de ces patients, 92 ont reçu une prescription d'un protocole d'héparine de bas poids moléculaire à domicile et, de ce fait, n'ont pas été admis en hospitalisation. En revanche, trois autres malades ont été hospitalisés pour des raisons médicales, 11 en raison d'une mauvaise compliance ou en de difficultés sociales et 11 pour des problèmes de logistiques (impossibilité de pratiquer des examens de surveillance).
« Après un suivi de douze semaines, 8 des patients traités à domicile sont décédés (6 de cancers, 2 d'insuffisance cardiaque congestive), 3 ont présenté une récurrence de thrombose et 4 des saignements mineurs », explique le Dr Thomas Schwarz. Par ailleurs, aucune embolie pulmonaire ou saignement majeur n'ont été signalés dans ce groupe par les investigateurs.
Dans un éditorial, les Drs John Eikelboom et Ross Baker (Perth, Australie) expliquent, qu'au vu de ces résultats, il est maintenant concevable que près de 80 % des patients présentant une thrombose veineuse profonde soient traités à domicile par des injections d'HBPM. Néanmoins, ils soulignent que cette prise en charge ne se conçoit que si un plateau technique est à la disposition des médecins aux urgences, afin d'établir un diagnostic précis de l'affection vasculaire, et que le patient bénéficie d'informations concernant son affection et ses complications possibles. Enfin, pour envisager cette option thérapeutique, le patient doit bénéficier d'un temps d'apprentissage au bon usage du matériel d'injection par un personnel paramédical formé spécifiquement. Les auteurs rappellent aussi que 20 % des patients présentant une TVP doivent être, de façon systématique, hospitalisés. Globalement, ces derniers peuvent être individualisés en quatre grands groupes : ceux à risque thrombotique majeur (thrombose massive des membres inférieurs, embolie pulmonaire même a minima), ceux à risque de saignementt majoré (hémorragie en cours, chirurgie récente, ulcère gastrique en évolution, hépatopathie, thrombocytopénie ou affection hématologique familiales), ceux chez qui des protocoles précis d'utilisation des HBPM n'ont pas été établis (poids inférieur à 45 kilos ou supérieur 100 kg, enfants, femmes enceintes, insuffisance rénale), enfin, ceux qui présentent de façon concomitante une affection médicale nécessitant par elle-même une hospitalisation.
« British Medical Journal », vol. 322, pp. 1192-1193 et 1212-1213.
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