13 - 16 mars 2001 à Paris

Les nouvelles attitudes thérapeutiques

Publié le 19/04/2001

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Diabète de type 2

L ES nouvelles attitudes thérapeutiques dans le diabète de type 2 découlent des résultats de l'étude UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study)*. Ainsi, la qualité du contrôle de la glycémie et du contrôle tensionnel permettent de prévenir les complications micro- et macroangiopathiques. « Plus l'HbA1C sera basse, mieux ce sera », a souligné le Pr Slama (Paris). De même pour les chiffres de PA qui doivent être inférieurs à 130/80 mm Hg. « Traiter l'hyperglycémie est nécessaire, mais n'est pas suffisante », a expliqué le Pr Drouin (Toul). D'où la nécessité d'administrer le plus tôt possible, une fois le diagnostic de diabète posé, une polychimiothérapie antidiabétique, mais aussi des IEC, des statines, des fibrates et systématiquement un antiagrégant plaquettaire, pour traiter tous les autres facteurs de risque.

Les insulinosécréteurs de courte durée d'action

« Les glinides, une nouvelle classe thérapeutique dont le chef de file est le répaglinide (NovoNorm), sont disponibles depuis quelques mois », a précisé le Pr Verges (Dijon). Ce sont des agents insulinosécréteurs de courte durée d'action, qui réduisent significativement non seulement la glycémie postprandiale (de 1,04 g/l à 1,15 g/l en moyenne), mais aussi la glycémie à jeun (de 0,62 g/l à 0,75 g/l), et l'HbA1c (de 1,8 à 2 %). En outre, ils diminuent significativement le risque d'hypoglycémie qui survient à distance de la prise du médicament : en fin de matinée, en fin d'après-midi et durant la nuit. Enfin, ils offrent une plus grande flexibilité d'emploi en ce qui concerne les horaires des prises et le nombre des repas. Ils sont pris immédiatement avant chaque repas. Mais lorsqu'un repas est décalé, voire « sauté », ils ne sont pas pris, et cela n'entraîne pas une augmentation du risque d'hypoglycémie et n'altère pas l'équilibre glycémique global ; ce qui contribue à une meilleure observance thérapeutique des patients.

Associations thérapeutiques

Enfin, ils sont efficaces non seulement en monothérapie, mais aussi en association à un traitement oral par metformine ou insuline administrée le soir au coucher.
L'insulinothérapie « bed time » diminue la production hépatique nocturne de glucose qui est à l'origine de l'hyperglycémie à jeun. « Elle ne représente qu'une étape potentielle dans l'échelle thérapeutique », a expliqué le Pr Gin (Bordeaux). Elle est justifiée lorsque le patient présente des glycémies à jeun élevées dominantes, malgré un traitement par antidiabétiques oraux. Elle consiste en une insuline semi-lente au coucher. Efficace au cours des premières années de traitement, son action finit par s'épuiser et elle doit alors être remplacée par une insulinothérapie conventionnelle. « Quant aux analogues de l'insuline, a souligné le Pr Thivolet (Lyon), ils permettront d'offrir à chaque patient une stratégie de traitement personnalisée » : ceux qui ont une action rapide sont indiqués à un stade précoce, à raison d'une injection avant chaque repas ; ceux qui ont une action lente remplaceront les insulines intermédiaires lors de schémas combinés (une injection d'insuline au coucher et des antidiabétiques oraux dans la journée).
L'autosurveillance par glycémie capillaire peut être un outil de mesure utile chez certains patients, à condition qu'elle permette de modifier leur comportement dans certaines circonstances : reprendre une alimentation équilibrée après un lendemain de fête, augmenter l'insuline au coucher etc. Cependant, elle peut être source de stress chez d'autres. « D'où la difficulté de bien choisir les patients à qui la conseiller », a expliqué le Dr Agnès Harteman-Heurtier. Enfin, pour espérer une meilleure observance du patient, selon le Pr Grimaldi, il faut sortir du « non-dit », alléger les contraintes, expliquer les prescriptions, aider à la motivation du patient, accompagner le changement et, finalement, changer la relation médecin-malade. « Les possibilités actuelles en France en matière d'éducation structurée en réseau », a précisé le Pr Mollet (Dole), consistent en un modèle expérimenté par l'ASAVED (Association des structures d'aide à la vie et à l'éducation des diabétiques) et des réseaux de soins qui se mettent actuellement en place.

Journée d'amphi d'endocrinologie parrainée par les Laboratoires Novo Nordisk et présidée par le Pr André Grimaldi (hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris).
* UK Prospective Diabetes Study Group. Intensive Blood-Glucose Control with Sulfonylureas or Insulin Compared with Conventional Treatment and Risk of Complications in Patients with Type 2 Diabetes (UKPDS 33), « the Lancet », 1998, 352, 837-853.

Dr Mathilde FERRY