L A prise en charge clinique de l'insuffisance cardiaque (IC) a considérablement évolué au cours des vingt dernières années, grâce aux progrès accomplis dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques à l'origine de l'affection. Il a, en effet, été établi que, dans l'IC, différents types de récepteurs neurohormonaux exercent une influence potentiellement délétère, soit de façon indirecte en augmentant les besoins énergétiques du myocarde et en favorisant l'ischémie, soit directement par l'induction de lésions cellulaires et tissulaires de type de nécrose, d'apoptose et, surtout, de fibrose myocardique.
Parmi ces mécanismes compensatoires d'origine neurohormonale, les systèmes rénine-angiotensine-aldostérone et neurosympathique sont ceux qui jouent le rôle le plus important. Comme l'a souligné le Pr Ferenc Follath (université de Zurich, Suisse), « l'altération de la fonction myocardique trouve son origine dans l'hyperstimulation de ces deux systèmes, responsable du développement d'une tachycardie, d'une vasoconstriction périphérique et de troubles du rythme cardiaque ». Plus récemment, il a été, en outre, établi que certaines cytokines contribuent à aggraver les lésions myocardiques.
Réduire les effets délétères des catécholamines
En toute logique, ces observations ont conduit à penser que le blocage pharmacologique de ces mécanismes compensatoires, potentiellement néfastes, ne pouvait avoir qu'un impact bénéfique sur l'évolution naturelle de l'IC. Les études cliniques ont effectivement montré que l'amélioration clinique induite par les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IEC) et les antagonistes des récepteurs à l'aldostérone répond principalement à un tel mécanisme d'action. Il a été ainsi établi que l'administration d'un IEC réduit la mortalité de 20 %, quel que soit le stade de la maladie, essentiellement en freinant la progression de cette dernière.
En revanche, jusqu'à une époque récente, l'utilisation des bêtabloquants était considérée comme contre-indiquée chez l'insuffisant cardiaque. La meilleure connaissance de la physiopathologie de l'IC a toutefois totalement remis en cause cette notion. Il est, en effet, apparu que, si le blocage aigu des récepteurs bêtaadrénergiques entraînait effectivement une décompensation de l'IC, leur inhibition progressive contribuait, tout au contraire, à améliorer significativement la fonction ventriculaire gauche (FVG) et, donc, le pronostic.
Partie intégrante du traitement
Le Pr Philippe Lechat (service de pharmacologie, hôpital Pitié-Salpêtrière, Paris) a ainsi indiqué que, compte tenu de leurs effets bénéfiques démontrés, les bêtabloquants doivent aujourd'hui faire partie intégrante du traitement de l'IC, au même titre que les IEC et les diurétiques. Ils contribuent, en effet, à réduire les effets délétères des catécholamines, s'opposent à l'ischémie myocardique (d'où l'amélioration de la FVG) et, en neutralisant les effets toxiques des processus neurohormonaux (apoptose, fibrose....), préviennent les risques de mort subite et de décès par détérioration de la FVG.
L'intérêt clinique des bêtabloquants dans la prise en charge de l'IC a, en outre, été évalué dans trois vastes essais cliniques : CIBIS II (bisoprolol), MERIT (métoprolol) et COPERNICUS (carvédilol). Chacun de ces bêtabloquants a été administré à doses progressivement croissantes à des insuffisants cardiaques symptomatiques, d'ores et déjà traités en ambulatoire par un IEC et un diurétique. Dans les trois études, l'adjonction du bêtabloquant a nettement majoré l'impact bénéfique du traitement sur la mortalité, celle-ci ayant été abaissée de 34 %. De fait, il apparaît que le traitement bêtabloquant prévient spécifiquement le risque de mort subite et contribue à réduire les hospitalisations, en particulier liées à une aggravation de l'IC (diminution de 25 %).
Les données issues des différents essais randomisés ont, en outre, montré que l'effet bénéfique du traitement bêtabloquant est indépendant du score de sévérité de l'IC. En d'autres termes, la réduction du risque relatif demeure aussi significative, quel que soit le niveau de risque initial. Les résultats obtenus avec le bisoprolol dans l'essai CIBIS II en sont, d'ailleurs, la parfaite illustration. Commentant ces résultats, le Pr Lechat a ainsi souligné que « le bénéfice induit par le bisoprolol en termes de réduction de la mortalité à un an a été similaire quelle qu'ait été la valeur initiale de la fréquence cardiaque, l'effet favorable du traitement bêtabloquant s'étant exercé même dans le groupe où celui-ci n'avait pas ralenti la fréquence cardiaque ».
Le Pr Lechat considère donc qu'un bêtabloquant devrait être systématiquement associé au traitement conventionnel par IEC et diurétique chez tout insuffisant cardiaque symptomatique traité en ambulatoire, cette association étant poursuivie aussi longtemps que possible. En particulier, face à une aggravation soudaine de l'IC, le premier réflexe du médecin ne doit pas être d'arrêter le bêtabloquant, mais d'ajuster la posologie des thérapeutiques conjointes.
Ces notions ont été précisées par le Pr Erland Erdmann (université de Cologne, Allemagne), qui a indiqué que, du fait de son impact hautement bénéfique sur la réduction de la mortalité, le traitement bêtabloquant doit être proposé à tout insuffisant cardiaque, quelle que soit la sévérité de sa maladie, y compris s'il s'agit d'un sujet âgé (mortalité abaissée de 32 %), d'un patient présentant une insuffisance rénale associée (mortalité : - 31 %) ou recevant déjà un digitalique ou de l'amiodarone (mortalité : - 39 %).
Un impact favorable sur les dépenses de santé
Dans les pays industrialisés, le coût direct de la prise en charge des patients insuffisants cardiaques représente de 1 à 3 % des dépenses globales de santé. Le Dr Colin Berry (université de Glasgow, Ecosse) a présenté les résultats d'une analyse prospective qui a été menée sur les données de l'essai CIBIS II afin d'évaluer l'impact du traitement adjuvant par le bisoprolol sur les dépenses de santé en Allemagne, en France et au Royaume-Uni. Cette analyse a pris en compte l'ensemble des coûts liés à la prescription des thérapeutiques, aux hospitalisations, ainsi qu'aux explorations et aux actes médicaux effectués chez les patients hospitalisés. Le surcoût résultant de l'adjonction du bisoprolol a, bien sûr, été également quantifié.
Il est ainsi apparu que, au-delà de son influence bénéfique sur la survie et de la réduction du taux d'hospitalisation, l'association du bisoprolol au traitement conventionnel avait eu pour effet de diminuer les dépenses globales de santé de 5 à 10 % selon les pays, cela malgré le surcoût lié à la prescription de ce médicament supplémentaire.
Premier symposium sur l'insuffisance cardiaque organisé à Budapest (Hongrie) par le département cardio-vasculaire des Laboratoires Merck.
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