Aide à la procréation : les nouveautés dans la prise en charge des patients à risque viral

Publié le 16/05/2001

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• Le laboratoire
Le poste de travail est utilisé en situation de risque viral. La congélation des spermatozoïdes sera effectuée dans des paillettes dites de « haute sécurité ». Les cuves de stockage doivent être spécifiques et séparées pour les paillettes des patients VIH, celles des patients VHB et celles des patients VHC. Celles des patients coïnfectés par le VIH et le VHC ou le VHB seront déposées dans la cuve VIH.
• Homme VIH+
Il s'agit de réduire le risque de contamination au sein du couple par la préparation et le lavage du sperme, suivie d'une évaluation de la charge virale dans la fraction finale des spermatozoïdes avant utilisation. Il s'agit d'une indication légale à l'AMP à côté de la lutte contre l'infertilité.
a) Il faut une équipe pluridisciplinaire (au minimum : un clinicien et un biologiste de la reproduction, un clinicien spécialiste du SIDA ou un hépatologue, selon les cas, un virologue et un psychiatre ou un psychologue), dont le rôle est : d'assurer des entretiens préalables, permettant de donner aux couples toutes les informations nécessaires ; d'évaluer les critères de prise en charge des patients sur les plans médical, psychologique et virologique, et de valider les demandes (certains couples pourront ne pas être retenus ; une demande peut être différée dans l'intérêt de l'enfant à naître) ; de recueillir le consentement des deux membres du couple ; d'assurer le suivi médical et psychologique du couple tout au long de l'AMP et de la grossesse.
b) Sélection des couples :
- le couple doit s'engager à avoir une vie sexuelle protégée, y compris pendant la grossesse et l'allaitement ; il doit être averti de la nécessité d'avoir plusieurs entretiens avec l'équipe multidisciplinaire, avec entretien psychologique obligatoire ;
- l'homme doit être séropositif pour le VIH1, porteur d'une souche quantifiable ; il peut être traité ou non ; il doit attester un suivi régulier de son infection ; il ne doit pas être porteur de pathologies évolutives, et son taux de CD4 doit être supérieur à 200/mm3 à deux reprises dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l'inclusion ; chez un sujet traité, le taux d'ARN plasmatique du VIH doit être stable, sans augmentation de plus de 0,5 log dans les quatre mois précédant la demande et au moment de l'inclusion ;
- la femme doit être séronégative dans les deux mois précédant la demande et lors de l'inclusion.
c) Mise en œuvre
L'évaluation de la santé de l'homme sera trimestrielle, tout au long du programme AMP (notamment stabilité de l'infection). La femme devra bénéficier d'une surveillance virologique avec la pratique d'une sérologie et recherche d'ARN : dans les quinze jours précédant chaque tentative d'AMP ; deux à trois semaines, puis trois et six mois après cette tentative, qu'il y ait grossesse ou non ; à l'accouchement.
d) Une évaluation de la charge virale sera effectuée dans le plasma séminal avant traitement du sperme ; si le nombre de copies est supérieur à 10 000, le couple ne pourra pas être pris en charge tant que cette situation persiste ; dans le cas inverse, le sperme est traité (par gradient de densité, puis migration ascendante avec lavage intermédiaire). La détection d'ADN proviral ou d'ARN est réalisée dans la fraction finale. On doit exiger qu'elle soit négative pour une utilisation.
• Femme VIH+
La sélection et le suivi sont identiques. La décision de prise en charge devra, en outre, prendre en compte le risque de contamination de l'enfant à naître et les conséquences éventuelles liées aux thérapeutiques pendant la grossesse.
Il n'est pas nécessaire de traiter le sperme. En revanche, le liquide de ponction folliculaire sera traité comme un prélèvement à risque viral.
• VHC
Si l'homme est positif, le sperme sera traité et préparé en circuit de risque viral. Si la recherche sur le plasma séminal est positive, une nouvelle analyse sera effectuée sur la fraction intermédiaire ou finale. Si la fraction finale est positive, le couple ne pourra être pris en charge.
Si la femme est positive, le liquide folliculaire sera traité.
• VHB
Si l'homme est porteur, sa conjointe devra être vaccinée avant l'AMP ; le sperme sera traité en circuit de risque viral.
Si la femme est porteuse du virus, des précautions seront prises pour la manipulation du liquide ovocytaire. L'enfant devra faire l'objet d'une sérovaccination dans les 72 heures après sa naissance.
• Evaluation
Les centres d'AMP doivent conserver les informations médicales permettant d'assurer une évaluation des activités. Un registre devrait être tenu.
Les équipes devront fournir un bilan spécifique d'activité annuel au ministre chargé de la Santé.